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心身障害者自動車ガソリン費補助受給資格異動届書

更新日： 2026年（令和8年）7月17日 　作成部署：健康福祉部 障がい者支援課

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ガソリン費補助の利用者が、住所・氏名・車種等の変更、転出、死亡、タクシー券利用への変更などが生じたときに使用します。

届出書等は添付ファイルからダウンロードできます。

小平市心身障害者自動車ガソリン費補助受給資格異動届書
用途ガソリン費補助を利用している者が、住所変更、氏名変更、車種変更、転出、死亡、タクシー券利用に変更などが生じたとき
受付時間開庁時間内 随時
提出先健康福祉事務センター1階障がい者支援課、東部・西部出張所
提出書類
  • ガソリン費補助を利用している者に住所変更、氏名変更、転出、タクシー券利用などが生じた場合
    小平市心身障害者自動車ガソリン費補助受給資格異動届書（添付ファイル）
    →記載例（添付ファイル）
  • ガソリン費補助を利用している者に車種変更が生じた場合
    小平市心身障害者自動車ガソリン費補助受給資格異動届書（添付ファイル）
    →記載例（添付ファイル）
    (注)自動車車検証と受給者カードを持参して下さい。
  • ガソリン費補助を利用している者が亡くなり、未請求分が存在しない場合
    小平市心身障害者自動車ガソリン費補助受給資格異動届書（添付ファイル）
    →記載例（添付ファイル）
  • ガソリン費補助を利用している者が亡くなり、未請求分が存在する場合
    小平市心身障害者自動車ガソリン費補助受給資格異動届書（添付ファイル）
    →記載例（添付ファイル）
    申立書（添付ファイル） 押印あり
    →記載例（添付ファイル）
    小平市心身障害者ガソリン費補助金請求書（相続人代表者用）（添付ファイル） 押印あり
    →記載例（添付ファイル）
異動届書記入上の注意利用者本人及び代行者がいる場合は、両方の住所・氏名を記入し、必要事項を階書で丁寧に書いて下さい。
申請できる方本人・代行者いずれでもよい。手帳及び異動事項などが確認できるものを持参してください。
備考異動が生じたときは、速やかに届けて下さい。
問合せ障がい者支援課事業推進担当 Tel：042-346-9540
 

 

添付ファイル

お問合せ先

〒187-8701　
小平市小川町2-1333　健康福祉事務センター1階

障がい者支援課事業推進担当

電話：042-346-9540

FAX：042-346-9541

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